Reporte en línea paciente

A continuación, le solicitaremos información sobre el problema que presenta y el medicamento que usted considera es responsable del mismo. Es muy importante, para poder hacer una investigación adecuada que pueda entregarnos los datos solicitados de la forma más completa, veraz y oportuna, hasta donde tenga conocimiento; sin embargo, si no tiene todos los datos, puede enviarnos el reporte con la información que pueda reunir.

Tipo de reportante

INFORMACION MEDICAMENTO (puede encontrarla en la etiqueta/caja)

INFORMACION DEL PROBLEMA ASOCIADO AL MEDICAMENTO

Fecha del reporte

Fecha de inicio tratamiento

Fecha de finalización tratamiento

Fecha de inicio del evento adverso*

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